【介護保険外】「保険外サービス(自費)」新ルールの概要は?


今回は、介護保険外サービスについて、新ルールの概要が公開されましたので、お話ししたいと思います。

最近の介護のキーワードの1つに、「保険外サービス(自費)」というのがあります。
業界用語では「混合介護の弾力化」というキーワードです。

 

平成30年4月13日に行なわれた、「未来投資会議構造改革徹底推進会合『健康・医療・介護』会合(第5回)」で、「保険外サービス(自費)」の話がでました。詳しくは、資料7 経済産業省・厚生労働省提出資料、「予防や健康増進に資する保険外サービスの活性化」をご覧下さい。
この資料のp6から、保険外サービスについて書いてあります。

 

現在、この保険内と保険外のルールが明確ではなく、上期中に新ルールが設定されるようです。今回の資料では、そのルール概要が出ました。

昨年、行われた(平成29年4月25日 規制改革推進会議「介護保険内・外サービスの柔軟な組合せに関する意見(介護サービスの質と利用者満足度の向上に向けて)」から、話が進んでいるのです。その時には、以下のような意見が出ていました。

 

<デイサービスの内容>

  1.  事業所への送迎の前後又は送迎と一体的に保険外サービスを提供すること。
    買い物支援、外来診療支援、夕食の購入・提供等が考えられる。
  2. 保険内サービスの提供を受けている利用者に対し、保険外サービスを提供すること。
    現在は理美容サービスのみ提供可能とされているが、理美容サービスに限る理由は乏しい。買い物支援やマッサージなど、原則として自由とするべきである。
  3. 事業所の人員・設備を用いて、保険サービスを提供していない日・時間帯に保険外サービスを提供すること(たとえば認知症カフェなど)。
    また、同一事業所内に保険サービスを受ける利用者と保険外サービスを受ける利用者が混在すること(たとえば要介護認定が外れた高齢者に対する機能訓練など)。

 

前回の連載で話をしたときは、ⅱに関しては、豊島区のモデル事業を経るので、時間が掛かると思っていましたが(豊島区は訪問介護のモデル事業です)、今回のルールの概要で、デイサービスに関して、もう一歩踏み込んだ話になりました。

現時点では、保険内と保険外の同時提供は認めないという方針ですが、以下の4つは同時提供ではないとされていますので、同時提供が可能となります。

正直、これにはびっくりしました。

 

以下、資料より抜粋です。

○ 通所介護では、様々なサービスを保険内サービスとして提供できるため、保険外サービスとして利用者から保険給付とは別に徴収することは、基本的には認めない。
※ ただし、事業所内での理美容と、緊急時の併設医療機関受診は、通所介護と明確に区分の上、提供可能。

〇 今回、以下①~④については、通所介護とは明確に区分されたサービスのため、一定のルール(※)を遵守する場合は、介護保険外サービスとして提供可能とする。

①事業所内において、理美容に加え、巡回健診、予防接種を行うこと。
②利用者個人の希望により事業所から外出する際に、保険外サービスとして個別に同行支援を行うこと。
③物販、移動販売、レンタルサービス
④買い物等代行サービス
※ なお、医療法や道路運送法等の各関係法規を遵守する必要があり、例えば、事業所内での訪問診療は実施できない。

 

①については、インフルエンザの予防接種などができるようになります。デイサービスの近隣のクリニックと連携すると良いのではないでしょうか?

②については、これをサービスの特徴にしているデイサービスもありますが、今後はこの部分を保険外として請求できるようになります。

③については、今までグレーゾーンだった自治体もあったので、スッキリした社長さんも多いのではないでしょうか?

④については、買物等の「等」が気になりますが、利用者と一緒に(同行)ではなく、職員が買ってくるので(代行)、デイサービスの利用開始時に注文すれば、終了時には商品が受け取れる状態になります。あえて、送迎時にスーパーに寄らなくても良くなりそうですね。

さて、気になる「一定のルール(※)」ですが、

「通所介護事業所が、通所介護を提供中の利用者に対して保険外サービスを提供する場合のルール【新設】」
○ 両サービスを明確に区分し、文書として記録。
○ 利用者等に対し、あらかじめサービス内容等を説明し、同意を得ていること。
○ 通所介護の利用料とは別に費用請求。通所介護の提供時間には保険外サービスの時間を含めない。
○ 保険外サービスを提供する事業者からの利益収受を禁止。
○ 消費者からの苦情・相談窓口の設置等の措置を講じる。
○ 外部事業者が保険外サービスを提供する場合、事故発生時の対応を明確化。

同時提供なので、文書への記載は必要になります。
ちなみに訪問介護は、ケアプランに保険外サービスの情報を載せることになっています。

3つ目の「通所介護の提供時間には保険外サービスの時間を含めない」ですが、先述の「②利用者個人の希望により事業所から外出する際に、保険外サービスとして個別に同行支援を行うこと」を行う場合は、この時間を記録することになります。

例えば、7-8時間のサービスの人が、2時間の同行支援をしたとすると通常は、7-8時間の請求ですが、同行支援を請求した場合は、5-6時間の請求+2時間の保険外サービスの請求となるようです。

ただ、今までは、サービスの途中で医療保険、保険外サービスを行うと、その時点で保険内の提供時間が終了していましたので(9:00スタートで、12:00に保険外サービスを行うと、3時間分の請求になります)、中抜けが出来るのか、どうかはまだ分かりません。中抜けが出来ると、使いやすくなると思います。

* 個別にと書いてあるので、1対1の提供なのか?は、解釈通知待ちです

 

今後のために、この機会に、保険外サービスの契約書を作成し、サービスをはじめてみるのも良いかと思います。


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橋谷創(スクナクリエイト代表/社会保険労務士・介護福祉士)

橋谷創(スクナクリエイト代表/社会保険労務士・介護福祉士)

医療法人で人事・総務・行政対応等、総務人事全般を経験。実地指導や監査対応も場数をこなし、対応策などについては独自の視点も交えながら的確なアドバイスに定評あり。また、ディマティーニ・メソッドの導入により、介護現場のモチベーションアップを後方支援。マネジメント研究に日々取り組んでいる。