介護保険外サービスについて – 前編


今回は、介護保険外サービスについてお話ししたいと思います。
最近の介護のキーワードの1つに、「保険外サービス(自費)」というのがあります。
業界用語では「混合介護の弾力化」というキーワードです。
最近の、介護関係の展示会(東京ビックサイトなどで行われる)などでも、保険外サービス(もしくは選択的介護サービス)をテーマとした展示や講演会が多数企画されています。
3/14から、ケアテックス2018が始まります。こちらでも、いくつか保険外のセミナーがあります。
この保険外サービスですが、現時点で禁止されているわけではありません
ですから、「解禁」という言葉は、正しくありません。
ただ、禁止されていないけれど、その運用ルールが厳しく、使い勝手が悪いために、そのあたりをもっと使いやすくしませんか?という提案を、
今回の改正の話の中に、織り交ぜられていました。そのため「弾力化」という言葉になっているのです。

 

介護事業所が提供するサービスは、「介護保険内サービス」と「介護保険外サービス」の2つに分けられる

 

介護保険内サービス

 

「介護保険内サービス」は、介護保険の給付が受けられるサービスです。
利用者は、1~2割を自己負担することで、サービスを受けられます。そして、残りの8〜9割については、サービス提供事業者が、市町村に請求をして、残りの報酬をもらう仕組みになっています(法定代理受領方式と言います)。
具体的には
  • 訪問介護、通所介護、短期入所生活介護(ショートステイ)などの在宅サービス(要介護者、要支援者)
  • 小規模多機能型居宅介護などの地域密着型サービス(要介護者、要支援者)
  • 特別養護老人ホームなどの施設サービス(要介護者)
になっています。

 

介護保険外サービス

 

一方、「介護保険外サービス」とは、介護保険の給付がないサービスです。デイサービスなどでは、食事代、おやつ代、キャンセル代を保険外(自費)と分けて記載しています。
正直に言えば、介護保険内のサービスというのはとても限定的で、法で決められたもの以外は、保険の給付ではなくなってしまいます。
ですから介護保険内サービス以外は、すべて介護保険外サービスとなります。
現時点では、配食サービス、見守りサービス、家事代行などが、有名でしょうか。
要は介護保険内サービスに近いけど、法に載っていないので、介護保険外サービスになっているという感じです。
とはいえ、保険外サービスの、サービス範囲や対象者は、保険内と比べると制限がありませんので、とても広くなります。そのため、話が大きくなりすぎて、逆にわかりにくくなります。
そのため、今回は、この介護保険内サービスに近いサービスを(対象者やサービス内容が)、保険外サービスとして話をしています。

 

混合介護とは?今後の方向性について

 

 

介護では、介護保険の開始当初から、「介護保険内サービス」と「介護保険外サービス」が一体となって提供されています。これを「(保険内と保険外の)混合介護」と呼んでいます。ただ、運用には厳格なルールがあり、例えば「介護保険内サービスと介護保険外サービスを同時には提供出来ない」というものがあります。
どういうことかというと、9:00~17:00まで、介護保険内のサービスを受けている時は、この時間内に、他のサービスを利用者に提供したとしても、その費用を請求できないのです(すでに介護保険内サービスを払っているので、2重払いになってしまう)。
とはいえ、時間的に割り切る事も難しいことがあり、現時点では理美容サービスに関してのみ同時算定が認められていま(施設に入居している方も、理美容サービスは必要ですから)。
今回の改定では、まだ議論も深まっていないので、このサービス提供時間中に、理美容サービスのように、同時算定出来るということにはならないと思います。
ただ、この辺りに関しては、東京都と豊島区が今後3年間モデル事業を行い、実際にどうなるか?の検証を行い、今後の可能性を探るようです。
それで、今回、どんなことが使いやすくなるか?というと(まだ詳細は出ていませんが)、
1)介護施設で、販売できる物品が増える
2)サービス提供時間外に保険外サービスを提供することが出来る
という方向になると思います。
ただ、この内容も、今までも事業所の責任で提供していた例があり、自治体により、これらを禁止していた(指導してた)、もしくは黙認していた(指導してない)事実があります。運用を厳しくしてた自治体があり、不公平感がありました。
このあたりを、全国統一基準にして、すっきりさせることを狙っているようです。
ちなみに、医療保険は、この混合サービスを認めておらず(それでも以前に比べて、認められては居ますが)、みなさんも歯の治療などで、びっくりされた経験があると思います。
健康保険では、「健康保険内の医療」と「自費による医療(保険外)」の混合診療は認めていない。ただし、一部だけ認めている「差額ベット代として個室代」「新医療技術」です。
最後に、どんな方向で議論されていたか?という資料があります。
1年前に提案された、
「介護保険内・外サービスの柔軟な組合せに関する意見(介護サービスの質と利用者満足度の向上に向けて)」平成 29 年4月 25 日 規制改革推進会議
の資料から一部抜粋します。
<デイサービス>
事業所への送迎の前後又は送迎と一体的に保険外サービスを提供すること。
→ 買い物支援、外来診療支援、夕食の購入・提供等が考えられる。
②保険内サービスの提供を受けている利用者に対し、保険外サービスを提供すること。現在は理美容サービスのみ提供可能とされているが、理美容サービスに限る理由は乏しい。買い物支援やマッサージなど、原則として自由とするべきである。
→ たぶん、次回の改定に見送りになる
③事業所の人員・設備を用いて、保険サービスを提供していない日・時間帯に保険外サービスを提供すること(たとえば認知症カフェなど)。また、同一事業所内に保険サービスを受ける利用者と保険外サービスを受ける利用者が混在すること(たとえば要介護認定が外れた高齢者に対する機能訓練など)。
→ すでに実施している事業所がある反面、禁止している自治体もある
この推進会議に挙げられている、①③に関して、今回は弾力化が進むのかなと予想しています。
とはいえ、介護サービスの幅が広がるのは、利用者・家族にとって有益でありますし、事業所にとっても、新しい収入の柱が出来ることは歓迎されると思います。
一方では、利用者の金銭的負担が増えることで、サービスを利用しにくくなる(そもそもそんなお金があるのなら、公費のサービスは必要ですか?という議論を生む)、運営上の様々な問題に、対応しなくてはいけなくなります(記録法、現場でのオペレーションのデメリットなど)。
資料(解釈通知等)が待たれます。
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橋谷創(スクナクリエイト代表/社会保険労務士・介護福祉士)

橋谷創(スクナクリエイト代表/社会保険労務士・介護福祉士)

医療法人で人事・総務・行政対応等、総務人事全般を経験。実地指導や監査対応も場数をこなし、対応策などについては独自の視点も交えながら的確なアドバイスに定評あり。また、ディマティーニ・メソッドの導入により、介護現場のモチベーションアップを後方支援。マネジメント研究に日々取り組んでいる。